FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。

お申込書のダウンロード

FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなくお申込みフォームをご利用ください。

お申込書をダウンロードいただく前に
このページからダウンロードできるお申込書(PDFファイル)を表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、右のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。 ADOBE READER
携帯電話から閲覧されている方は、お電話にてお申込書をご請求ください。

「年払い」お申込書のダウンロード

年払いでのお申込みをご希望の方は、右の[年払い申込書]より年払い用のお申込書をダウンロードしてください。 年払い申込書
※ご注意事項等
 ※一括でダウンロードできない場合、下記をご利用ください。

年払い申込書1ページ目

年払い申込書2ページ目

注1)全ページをダウンロードしていただき、内容をご確認のうえ、申込みの際は1ページ目と2ページ目を一緒に FAX送信してください。

注2)FAXされた加入申込書が1ページ目または2ページ目のいずれか1枚のみの場合は、加入の申込みと見なされませんのでご注意ください。

「年払い」は、加入月によりお支払い金額が変わります。(インターネット割引適用)給付日額増額希望の場合は別途お電話でその旨お伝えください。

 

(1月~3月は次年度の1年分保険料等を含む総額)(給付日額3,500円の場合)

「毎月払い」お申込書のダウンロード

※毎月払いをご希望のお客さまは、原則としてWEBお申込みフォームからのお申込みをお願いいたします。フォームからの送信がうまくいかないなど、WEBお申込みができないお客さまは、次の申込書をFAXにてご送信ください。

毎月払いでのお申込みをご希望の方は、右のボタンより毎月払い用のお申込書をダウンロードしてください。 月払い申込書
◆ 初回費用
8,800円
※1ヶ月分保険料+会費+入会金+分割手数料等
◆ 毎月振替額
4,980円
※ご注意事項等
※加入月の翌月1日より加入者の指定するクレジットカード会社のカードによる自動決済となります。
(例)平成28年7月加入の場合:第1回自動決済日:平成28年8月1日
※一括でダウンロードできない場合、下記をご利用ください。

注1)全ページをダウンロードしていただき、内容をご確認のうえ、申込みの際は1ページ目と2ページ目を一緒に FAX送信してください。

注2)FAXされた加入申込書が1ページ目または2ページ目のいずれか1枚のみの場合は、加入の申込みと見なされませんのでご注意ください。

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